Как избежать ошибок в своей дея-тельности? Этот вопрос актуален в любые времена, для специалиста любой профес-сии. Горечь моральных, материальных потерь и профессиональная неудовлетво-ренность сопровождает врача всю созна-тельную жизнь и является одной из глав-ных причин совершенствования мастерства.

В ветеринарной практике сущест-венно мешают профессиональные ошиб-ки, неумелые вмешательства, непредви-денные побочные действия лекарствен-ных средств, ошибочное толкование вра-чами и владельцами животных различных инструкций и другой медицинской ин-формации. К сожалению, при подготовке ветеринарных специалистов этому вопро-су уделяется пока ещё недостаточное внимание. Между тем, свидетельства мно-голетних наблюдений показывают, что большого количества ошибок можно из-бежать, если врачи систематически анали-зируют и обсуждают их причины с целью недопущения в будущем. Особенно это актуально для молодых, начинающих вра-чей-клиницистов, а также многоопытных специалистов при освоении новых мето-дов лечения и диагностики, в частности, оперативных методов терапии, с исполь-зованием нового оборудования и т. д.

При внимательном рассмотрении процесса возникновения ошибочного дей-ствия при диагностике и лечении живот-ного становится очевидным сложность затрагиваемой темы. Далеко не все факто-ры, предшествующие возникновению ошибки, врач может предусмотреть, так как некоторые повреждающие здоровье пациента причины возникают задолго или независимо от врачебного вмешательства.

Хотя в ветеринарной литературе анализу ошибок лечения уделяется мало внимания, эта тема представляется акту-альной как в теретическом, деонтологи-ческом так и в практическом аспектах. Для удобства ее рассмотрения можно предложить следующую классификацию ошибок врачевания животного. Она не предусматривает случаи умышленного нанесения вреда здоровью пациента. В тоже время алгоритм классификации по-зволяет акцентировать внимание врача и владельца животного на объективных причинах ошибочных действий и по возможности устранить их.

Доврачебные ошибки осуществляются, как правило, владельцами пациента до обращения к специалисту.

1. Неверная (дилетантская) интерпрета-ция клинических признаков, приво-дящая к ошибочному диагнозу. При-мером может служить появление алопеций у животных. Распростра-ненный диагноз - авитаминоз, кото-рый может не всегда соответствовать действительности (аллергии, микозы, демодекоз, нарушения минерального обмена и др.). Если хозяин животного в этом случае начинает кормить его витаминами, то патологический процесс по прошествии некоторого времени может усугубиться или пе-рейти в другую форму.
2. Дилетантские назначения лекарствен-ных средств и манипуляций. Очень часто эти назначения рекомендуются не специалистами и даже не владель-цами, а вообще посторонними людьми (друзья, соседи, товарищи по работе и т.д.), ссылающимися на свой, как пра-вило, весьма малый опыт лечения жи-вотных. Распространены советы вроде: "водка внутрь в небольших количест-вах без ограничений...", "помазать об-лепихой - все пройдет" и т.п.
3. Ошибочный прогноз. "Благоприят-ный" прогноз в тяжелых случаях мо-жет существенно отяготить течение процесса за счет позднего обращения к специалисту.

Собственно врачебные ошибки возникают при непосредственном участии врача.

Консультативные врачебные ошибки осуществляются при первичном осмотре или консультации (особенно заочной) и связаны с поверхностной оценкой клини-ческих признаков, как правило, без глубо-кой дифференциальной диагностики и без лабораторного подтверждения.

Рис. 1 Участок рентгенограммы брюшной полости щенка ротвейлера, поступившего в клинику с признаками колик. Была проведена диагностическая лапаротомия с целью выявления пучка проволоки в кишечнике. Инородных предметов найдено не было, окончательный диагноз - вирусный гастроэнтерит. Животное выздоровело после проведенного соответствующего курса лечения

1. Неполноценный сбор анамнеза. Этому зачастую способствуют действия вла-дельцев животных, которые преднаме-ренно или по забывчивости могут скрывать часть ценной информации.
2. Поверхностный осмотр животного, когда специалист пренебрегает прави-лами клинического осмотра животного можно рассматривать как халатность. Например, при проявлении признаков расстройства желудочно-кишечного тракта не исследуются сердечно-сосудистая система или состояние слизистых оболочек (в частности, конъюнктивы) и т.д. В подобных си-туациях может быть упущена какая-либо сопутствующая патология, серь-езно влияющая на течение основного процесса.
3. Неверная постановка диагноза. Она может базироваться на предыдущих ошибках, а может быть связана с не-достаточным опытом врача, его слабой теоретической подготовкой, от-сутствием дополнительных диагно-стических данных.

Диагностика болезней - это всегда искусство врача, а, стало быть, определенный субъективизм. Лабораторная диагностика, особенно с использованием достижений электроники - это путь к объек-тивной постановке диагноза. Од-нако и здесь могут поджидать не-приятности.

1. Нарушение методики (инструкции) проведения анализа, начиная с ус-ловий отбора проб (на голодный же-лудок, утро или вечер и т.д.). В част-ности, погрешности отбора проб патологического материала (мине-ральная, органическая, биологическая загрязненность) и сроков вы-полнения анализа могут существенно исказить результаты. Например, рост микрофлоры в моче... или изменение биохимических параметров крови. Строгое выполнение инструкции дает некоторую гарантию объективности оценки результатов.
2. Методическая (аппаратурная) по-грешность может таиться в любой ди-агностике. В частности, даже при на-личии полностью исправных и пове-ренных (гостированных) приборов существует вероятность нарушения их настройки. Избежать или снизить сте-пень проявления соответствующих ошибок можно путем создания раз-личного рода поправочных таблиц и калибровочных шкал (милливольт в ЭКГ). Эти ошибки зачастую выпадают из поля зрения лечащего врача, но ин-терпретация результатов (особенно при многокомпонентных анализах) может оказаться неверной.
3. Некачественные диагностические реактивы и материалы (за счет про-изводителя или условий хранения) мо-гут существенно искажать истинные значения показателей. Изначально ка-чественные и свежие материалы в за-висимости от агрессивности среды мо-гут менять свои свойства. Например, рентгенологическая пленка уже до проявки может нести неверную ин-формацию (см рис. 1), которая на снимках может определяться как ар-тефакт. А реактивы экспресс диагно-стикумов в зависимости от температу-ры и находящихся в воздухе газов мо-гут изменять свои истинные оттенки цвета, что может искажать оценку по-казателей и, в конечном итоге, диаг-ноз.
4. К ошибочным действиям врача в ряде случаев можно отнести также и недос-таточную или избыточную лабора-торную диагностику. Время, затрачи-ваемое на исследования, может серь-езно лимитировать своевременность постановки диагноза. Например, высе-вание грибов и определение их чувст-вительности к препаратам при остром протекании микоза (микроспория, трихофития) может привести к отяго-щению процесса и контаминации внешней среды спорами, в случаях, если не назначается экстренная спе-цифическая терапия и не проводятся соответствующие мероприятия. В то-же время, начало лечения антибиоти-ками без знания чувствительности к ним микрофлоры, может затянуть септический процесс.

Ошибки терапии. Они могут быть са-мостоятельными, но чаще основаны на ошибках диагностики.

1. Неверные назначения и манипу-ляции чаще возникают при недоста-точности мастерства лечащего врача или в силу недостаточности меди-цинских знаний вообще. Как правило, в этот раздел можно отнести ос-ложнения, возникающие в ходе сим-птоматической терапии, когда спе-циалист в силу разного рода обстоя-тельств не представляет генеза забо-левания. Например, при некоторых отравлениях и инфекциях могут воз-никать одинаковые клинические при-знаки, (в частности, рвота в результате спазмов или гипотонии кишечника), которые в ряде случаев требуют диаметрально противоположного подхода (холинолитики - холиноми-метики).
2. Ошибки фармакотерапии, связанные с токсическими и побочными эффектами лекарственных средств. Изучению этой группы ошибок, на мой взгляд, уделяется наибольшее внимание, в тоже время, предсказуе-мость осложнений фармакотерапии остается весьма низкой. Многие из них связаны с неполноценной ин-формированностью врача о побочных, токсических эффектах и воз-можностью интеракции между пре-паратами (в частности, фармакологи-ческая несовместимость).
3. Отсутствие профессионального контроля динамики течения бо-лезни нередко может привести к пропуску врачом ценной диагности-ческой информации и ухудшению течения болезни. Это особенно акту-ально в ветеринарной практике, т.к. крайне редко больных животных лечат в стационарах под пристальным вниманием специалиста.
4. Ошибки, связанные с неадекват-ными для терапии условиями. Особенно характерны для хирургиче-ского вмешательства. Сложно оказать высококвалифицированную помощь при отсутствии соответствующего по-мещения, освещения, инструментария, медикаментов. Зачастую врач знает "что" нужно сделать, но в данном мес-те в данное время "чего-либо" нет. В таких ситуациях специалист осознает свою беспомощность, однако, может пытаться проводить терапию в худших условиях, с применением аналогов и т.д., при этом прогноз течения болез-ни, естественно, ухудшается.
5. Ошибки, связанные с применением некачественных медикаментов и материалов. Известны, осложнения, связанные с применением просрочен-ных или испорченных в результате хранения медикаментов. В меньшей степени уделяется внимание некачест-венным терапевтическим материалам (иглы, катетеры, хирургические пер-чатки, капельницы и т.д.). Можно при-вести пример, когда в мочевом пузыре у собаки во время катетеризации кон-чик резинового катетера свернулся в узел (такое явление осуществляется за счет "памяти" некоторых материалов, когда после длительного хранения трубки в скученном состоянии при из-менении конфигурации она стремится принять первоначальную форму).

Послеврачебные ошибки, возникают при нарушении владельцами животных терапевтических назначений и рекомендаций. Их многообразие бесконечно, но причиной, как правило, является любовь к животным. Например, при строгой голодной диете, почему бы не дать больной собачке колбаски, а кошечке сметанку - "они же голодные!". Или, фиксационная повязка после операции очень мешает, так "может ослабить ее или вообще снять?". Комментарии излишни. При составлении терапевтических рекомендаций желательно помнить и иногда жестко напоминать владельцам о необходимости пунктуального исполнения всех (или некоторых) назначений.

Понимание возникновения, ошибок, в практической деятельности, на мой взгляд, один из ведущих факторов формирования врачебного мышления, а систематический анализ клинических случаев главный путь повышения профессионализма.

Classification of possible sources of errors in veterinary practice is presented. Consideration of sources of misleading possibilities can help veterinary specialist to improve diagnostics as well as results of treatment.