В статье описаны наиболее час-то встречаемые патологии ротовой по-лости собак и кошек - эндодонтные заболевания. Предложены возможные пути лечения пульпы различными спо-собами (прямое и непрямое пломбиро-вание зубов). Представлено лечение канала корня, а также возможные осложнения.

Ветеринарная стоматология яв-ляется интересной темой для широко-го круга специалистов, т.к. до 70% жи-вотных, осматриваемых врачом, пора-жены различными заболеваниями ро-товой полости [1], где значительное место занимают эндодонтные заболе-вания. Если при других заболеваниях ротовой полости животное внешне может выглядеть нормально и патоло-гия зачастую не определяется до тех пор, пока факт заболевания не стано-вится очевидным, то при эндодонтных заболеваниях клинические признаки не сложно определить, это:

1. Припухлость на морде. Возникает из-за того, что гной из апикального абсцесса проникает по свищевому каналу через кость и собирается подкожно и (или) в носовой полос-ти [3].
2. Выделения гноя из свища через поврежденную десну или кожу
3. Видимое повреждение зуба, при котором видна здоровая, красная, кровоточащая живая, или черная, коричневая, желтая, серая некро-тическая пульпа. В нее можно вой-ти острым инструментом или тон-кой иглой, в отличие от коричнево-го пятна восстановительного ден-тина, образующегося при стирании зубов.
4. Изменение цвета поврежденного зуба. Бывает обычно из-за наруше-ния кровоснабжения пульпы с по-следующим ее инфицированием [3]. Цвет пульпы тогда виден сквозь эмаль.
5. Халитоз - неприятный запах изо рта.
6. Дисфагия - животное отказывается от твердой пищи, жует (грызет) на одной стороне или полностью от-казывается от корма.
7. Отказ от аппортирования, особенно у рабочих собак. В спортивных ки-нологических программах это влияние сказывается на возмож-ность удержания "добычи" (зверя, дичи, аппорта, специального рука-ва).
8. Изменение характера: животное становиться агрессивным, нервоз-ным, у него плохое настроение, желает спрятаться и не дает себя погладить.

Рентгенограмма третьего нижнего премаляра у 3-х летнего добермана. Скол коронарной части зуба, пуль-пит, киста одного из корней.

Отрадно то, что ветеринарные врачи направляют таких животных к ветеринарному стоматологу, который проведет необходимую, в частности, эндодонтную терапию, которая ставит перед собой задачу не дать повреж-денной пульпе стать или продолжать быть источником заражения, т.к. воз-можно проникновение клеточных ос-татков, бактерий и других токсичных продуктов распада тканей через вер-хушку корня, и это может привести к деструктивной реакции в кости вокруг корня, что в свою очередь приведет к апикальному абсцессу и/или потере зуба.

В зависимости от характера за-болевания пульпу можно лечить од-ним из трех способов:

• Пульпотомия - удаление коронарной части пульпы. Применяют когда пуль-па чистая, и была вскрыта не позднее 2 - 48 часов назад [2].
  Прямое пломбирование - это нанесе-ние Calcium hydroxide прямо на оста-ток живой пульпы.
  Непрямое пломбирование - это нане-сение Calcium hydroxide поверх тонко-го слоя дентина, под которым лежит живая пульпа.
• Пульпектомия - полное удаление пульпы.
• Мумификация пульпы. При этом ме-тоде применяется формокреозот или другие средства, чтобы укрепить и сделать безжизненным частично жи-вую пульпу обеспечивая ее инерт-ность.

Пульпотомия и пломбирование пульпы необходимы в следующих случаях:

1. Поломка зуба, возникающая из-за травм: во время игры с различными пред-метами (камни, палки, бутылки и т.д.), в драках с другими собаками, где обычно ломаются клыки и резцы, когда животное что-либо грызет, чаще всего ломается верхний 4-й премоляр [2].
2. Кариозное повреждение. При об-ширном повреждении зуба некроз ден-тина настолько велик, что он может достигать пульпы, обнажая ее. Во вре-мя высверливания поврежденного дентина можно видеть темное красно-ватое пятно, т.е. пульпу, которая про-свечивается через тонкий слой денти-на, а при вскрытии этого слоя пульпа может кровоточить.
3. Уменьшение высоты зубов в случае травмирования тканей ротовой полос-ти, в частности, для того, чтобы пре-дотвратить дальнейшее повреждение нижними зубами твердого неба. "Обезоруживание" - удаление верхуш-ки клыка (один из методов сделать животное менее опасным).
4. Одонтокластическое резорпционное поражение, вызываемое отложением одонтокластов на поверхности зубов ("зубной камень"). Эрозивное течение этих поражений на шейке зуба часто прогрессирует прямо через дентин, обнажая пульпу [4]. Это место может прикрываться десной, которая враста-ет в такое поражение и соответственно его бывает трудно обнаружить, пока десеневой край не приподнят. Эту ма-нипуляцию лучше проводить под ане-стезией. Если пульпа видна сквозь тонкий слой дентина, то проводится непрямое пломбирование пульпы. У кошек при обнаженной пульпе, зуб придется удалять, так как она будет инфицирована, а корень ослаблен об-ширным поражением и даже после те-рапии канала корня, может легко сло-маться. Терапия шейки зуба у собак зависит от породы животного, его воз-раста и площади эрозивного пораже-ния.

Прямое пломбирование - это наложение материала прямо на пуль-пу, это стерильная процедура, поэтому инструменты должны быть хорошо простерилизованы. Проводятся сле-дующие этапы:

1. Премедикация с атропином снижа-ет количество слюны, что умень-шает риск инфекции.
2. Общая и местная анестезия.
3. Санация ротовой полости и, осо-бенно тщательно, пораженного зу-ба.
4. При укорачивании зуба на нужную высоту применяют: а) бор для ко-нусообразного разлома в скорост-ном режиме; б) алмазный диск с одной безопасной стороной на ма-лой скорости [2]. Необходимо помнить, что существует опасность поранить губы и язык у пациента. Нельзя пользоваться различными ножовками, так как они слишком травматичны для пульпы.
5. После прохождения бором сквозь эмаль и дентин, живая пульпа бу-дет кровоточить. Кровотечение можно остановить, оказывая дав-ление несколько минут, сухим или пропитанным кровоостанавливаю-щим препаратом ватным тампоном. Обнаженная пульпа удаляется при помощи стерильного острой зуб-ной ложечки (экскаватора) или стерильного маленького круглого бора при высокой скорости (300 000 об/мин) [2]. Дентин подрезают маленьким вывернутым конусом круглым или пикообразным бором (чтобы удерживать цемент).
6. Кровотечение контролируется ват-ным тампоном или стерильным ку-сочком фильтровальной бумаги с или без эпинефрина (адреналина). Полость очищается физиологиче-ским раствором или водой для инъекций и осторожно высушива-ется тампоном. 5 и 6 шаги нужно выполнять в асептических условиях и как мож-но с меньшей травматичностью, чтобы дать возможность пульпе выздороветь.
7. Пастообразная гидроокись каль-ция, смешенная на стеклянной пла-стинке, помещается поверх порош-ка, заполняя полость пульпы, после чего зуб может быть готов к фи-нальной реставрации.
8. После затвердения лишняя гидро-окись кальция высверливается. Дентин опять подрезается сразу же над затвердевшей гидроокисью кальция и оставляется маленькое отверстие, чтобы поместить туда материал для окончательной плом-бировки. После подрезки осколки нужно осторожно удалить водой или воздухом под давлением.
9. Место пломбировки подготавлива-ется согласно инструкциям, кото-рые прилагаются к пломбировоч-ному материалу. Стеклянный ио-номер является наименее токсич-ным для пульпы [3].
10. Стеклянный иономер, или другой пломбировочный материал, сме-шивается на стеклянной пластинке точно по инструкции. Далее поме-щается сверху на гидроокись каль-ция и прижимается в выемку в ден-тине. Углубление заполняется и выравнивается с верхушкой зуба.
11. После затвердения все острые края зачищаются, причем, весьма акку-ратно в месте перелома или среза, чтобы не затронуть пломбу.
12. Поверхность пломбы обрабатыва-ется диском с мелким наждаком, бором или камнем.
13. На восстановленную поверхность наносится лак.
14. Обязательно осуществляется рент-генологический контроль.
15. В необходимых случаях проводит-ся адекватная антибиотикотерапия.

Непрямое пломбирование - это на-несение Calcium hydroxide поверх тон-кого слоя дентина.

1. После высверливания и удаления остатков поврежденного дентина, подготавливается место пломбиро-вания.
2. Приготовленная на стеклянной пластинке паста гидроокиси каль-ция помещается в основание по-лости с помощью шарикового ап-пликатора, создавая слой толщи-ной 1-2 мм, особенно тщательно там, где просвечивается сквозь дентин пульпа.
3. Когда все подсохнет, лишнее ве-щество высверливается, делается углубление и накладывается окон-чательный пломбировочный мате-риал.
4. Рекомендуется пятидневный курс антибиотиков. В течение 5 дней мягкая пища.

Обязателен рентгенологиче-ский контроль всего зуба (коронка и корень) во время процедуры прямого пломбирования пульпы и через 6 ме-сяцев после операции. Если дентин на втором снимке не толще чем на пер-вом, то вероятно пульпа погибла и начнет дегенерировать внутри зуба. Может быть декальцинация апикаль-ной части (апикальная патология). Цвет зуба тоже может измениться и стать розовато-серым [3]. В таких слу-чаях требуется лечение канала зуба. Неудача бывает вследствие непра-вильного диагноза и неправильно вы-полненного метода лечения.

1. Подготовка.

   Проводится рентгенологиче-ское исследование зуба. Далее он очищается. Ротовая полость санирует-ся более тщательно ткани окружаю-щие пораженный зуб.

2. Доступ.

   Доступ планируется согласно рентгеновскому снимку, чтобы свести к минимуму необходимость удаления зуба. Его нужно сделать как можно более точным, чтобы избежать лишне-го наклона инструмента, из-за чего он может сломаться.

   Если еще нет отверстия в по-лость зуба (т.е. некроза пульпы вслед-ствие апикальной травмы, когда ко-ронковая часть не повреждена). От-верстие высверливается прямо над по-лостью через эмаль и дентин при по-мощи маленького круглого бора на большой скорости с охлаждением во-дой или воздухом. Сначала бор ста-вится с наклоном в 90 градусов к по-верхности эмали, чтобы не допустить скольжения. Как только бор начинает углубляться в эмаль, угол меняется и бор направляется к полости пульпы и апексу зуба. Местонахождение прохо-да и направления сверления может ме-няться в зависимости от зуба.

   Клыки - с ростральной (перед-ней) стороны, примерно на 2 мм выше уровня десневого края по направле-нию к центру зуба и апексу. Даже ко-гда доступ уже существует на вершине коронки, часто бывает, нужен еще один доступ у края десны, так как ис-кривление и длина зуба не дают воз-можности тщательно очистить канал и проход в коронке.

   Резцы - с ростральной стороны на уровне пояса зуба по направлению к его центру и апексу.

   Многокорневой зуб - примени-мы два подхода:

   1. делается одно большое от-верстие, через которое можно подойти ко всем корням. У премоляров - в ла-теральной поверхности, а у моляров - в замыкающей поверхности.
   2. отверстия для подхода вы-сверливаются прямо над каждым кор-нем. В этом случае зуб ослаблен меньше, чем при одном отверстии.

   Средний корень верхнего чет-вертого премоляра маленький и если в него нельзя войти инструментом, то его можно отделить и удалить, полу-чившийся вход к обнаженной полости пульпы пломбируется, затем подверга-ется лечению каналы двух корней. Чтобы найти и оценить состояние кор-ня необходимо рентгенологическое исследование.

3. Чистка полости зуба.
   1. Бором (минимальным размером) высверливается проход в полость зуба. Далее диаметр бора меняют на боль-ший добиваясь расширения полости и делая канал гладким.
   2. Пульпоэкстрактор вводится в канал, поворачивается, вынимается, извлекая ткань пульпы. В зависимости от вели-чины полости зуба возможно исполь-зование сразу нескольких пульпоэкс-тракторов.
   3. Полость вычищается борами. На этой стадии применяют бор самого минимального диаметра, чтобы осто-рожно подойти к апексу. Боры должны иметь указатель длины (например: ма-ленькие квадратики из бумаги нани-занные на них). Когда корневой бор упирается в апекс, маркер сдвигается до нужного уровня.
   4. Делается рентгенологический сни-мок, чтобы проверить достиг ли бор верхушки зуба, а не прошел мимо.
   5. Маркеры на корневых борах после-довательно выставляются в то же са-мое положение, как и на первом боре, чтобы точно определить глубину про-движения.
   6. Далее канал опять чистится. Размер (номер) бора увеличивается до того момента пока на корневом боре не бу-дет белый (здоровый) дентин.
4. Промывание

   Промывание подготавливаемой полости зуба производят физиологи-ческим раствором или водой для инъ-екций. В случае некроза тканей зуба полость многократно протирают пере-кисью водорода. Для промывания ис-пользуют шприц объемом 5-10 мл с тонкой длинной иглой.

5. Высушивание.

   Воздух под давлением удаляет часть влаги, но направлять его прямо в полость нельзя, вследствие возможно-сти образования воздушного эмбола. Качество высушивания проверяется 2-3-мя сухими тампонами.

6. Наполнение и закрытие.
   1. Окись цинка и цемент для заполне-ния канала корня предварительно смешиваются в густую массу.
   2. Цемент должен достичь однородной массы без пузырьков, в противном случае лечение будет бесполезным. Внесение цемента под давлением тоже может давать пузырьки. Необходимо использовать специальные спирали на малых скоростях. Наполненная спи-раль помещается в канал и поворачи-вается по часовой стрелке, но кончик спирали не должен цепляться за ден-тин. Канал полностью цементируется.
   3. Гуттаперчевым (каплеобразным) кончиком придавливается цемент по центру канала, пока он не будет за-полнен, далее расширителем цемент придавливается по бокам и опять центр. Качество закладки зависит от размера инструмента, который подби-рается под объем полости.
   4. Далее необходим рентгенологиче-ский контроль зуба и, в частности, апекса - закрыт ли он. Лишний цемент снимается и зашлифовывается.

• Если апекс не закрыт, то лечение не-удачно; развивается апикальный абс-цесс, гной из которого по свищевому ходу проникает через кость и собира-ется подкожно и (или) в носовой по-лости (разрастается киста, возможен остеомиелит).
• Кровотечение во время пломбировки или чистки канала, может создать трудность; в этом случае необходимо оставить ватный тампон или бумагу с эпинефрином в полости на некоторое время; хотя часто давление сухим там-поном тоже дает положительный эф-фект, его оказывают постоянным на-жатием в течение 3-5 минут, а не ко-роткими надавливаниями.
• Если сломался бор и крепко держит-ся в канале зуба, то необходимо про-верить его положение с помощью рентгеновского снимка. После обна-ружения бора в канале высверливают-ся окружающие ткани, но если бор в апексе, то необходима хирургия кана-ла корня [2].
• При первоначальном рентгеновском исследовании вид канала может быть не нормально изогнутым, кальциниро-ванным и апекс может быть открыт, что свидетельствует о необходимости хирургического вмешательства. Если имеется продольный раскол, то зуб удаляют.
• Обесцвечивание коронки - это пора-жение пульпы и при терапии она не лечится.
• Чрезмерное количество закладывае-мой пасты может дать неумышленное выталкивание ее через апекс в окру-жающие зуб ткани, особенно, у моло-дых собак, что вызывает сильное пре-апекальное воспаление на нижней че-люсти в мандибулярном канале, а на верхней - в носовых синусах [2].

The article describes in details treatment of most frequent pathologies of mouth cavity of dogs and cats - endodontic diseases. Possible ways of pulp and tooth canal treatment by various methods are thoroughly described. Various possible complications are analyzed.

1. Гусельников Е.В. "Основные подхо-ды в диагностике и терапии заболева-ний ротовой полости собак и кошек." Ветеринарная Практика № 1 1997г.,с 17-23.
2. S. Penman, L. Ciapparelli, Endodontic disease// "Manual of small animal dentistry" Published by British Small Animal Veterinary Association.1990 pp 73 -83.
3. Eisenmerger.E, Zetner.K.Veterinary Dentistry. Lea and Febiger, Philadelphia 1985.
4. Линда Дж.ДеБоус, Одонтокластические резорпционные поражения зубов у кошек // "Waltham FOCUS" том4 №1 1994 с. 2-8.