А - зона раневого дефекта (раневой канал)
В - зона контузии (первичный травматический некроз)
С - зона молекулярного сотрясения (вторичный некроз)
D - направление полета ранящего снаряда
В последнее время участились случаи, когда на прием к врачу поступают со-баки с огнестрельными ранениями различных частей тела и с разными объемами по-вреждений.
Огнестрельные раны специфичны и сильно отличаются от ран другого проис-хождения (колотых, резаных и пр.) по морфологическим изменениям в тканях и по клиническому течению раневого процесса. Для них характерно наличие большего объема поврежденных тканей, образование значительного количества некротизиро-ванных тканей.
|
| Рис. Схема повреждения тканей при сквозном пулевом ранении в средней части бедра собаки. А - зона раневого дефекта (раневой канал) В - зона контузии (первичный травматический некроз) С - зона молекулярного сотрясения (вторичный некроз) D - направление полета ранящего снаряда |
При огнестрельных ранениях повреждение тканей происходит в результате воздействия головной ударной волны, ранящего снаряда, энергии бокового удара и вихревого следа.
Характеристика огнестрельной раны с одной стороны определяется баллисти-ческими свойствами ранящего снаряда: начальной скоростью, кинетической энерги-ей, площадью поперечного сечения, массой и степенью устойчивости в полете, а с другой - структурой повреждаемых тканей [1].
Все огнестрельные раны имеют входное отверстие, которое может быть едва заметным (ранения малокалиберными пулями, дробью) или характеризуется большими размерами (ранение пулей потерявшей устойчивость полета, ранение "рикошетирующей" пулей). В том случае, когда ранящий снаряд обладает достаточной кинетической энергией, он образует выходное отверстие. Такие ранения называют сквозными. При слепых ранениях ранящий снаряд остается в ране, не образуя выходного отверстия. Кроме того, могут встречаться касательные ранения.
Результатом взаимодействия ранящего снаряда и тканей организма является рана, в которой различают три зоны [2] (см. рис.):
Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули. Раневой канал почти никогда не представляет собой прямолинейный ход с гладкими краями, а чаще всего оказывается деформированным. Это объясняется тем, что ранящий снаряд, встречая препятствия (кость, плотное сухожилие и др.), изменяет свое направление и характер повреждающего действия [З]. Стенки раневого канала представленные тканями, которые полностью потеряли жизнеспособность, составляют зону первичного некроза. Непосредственным продолжением зоны первичного некроза является зона молекулярного сотрясения.
Распространенность и объем этих зон зависит не только от баллистических свойств пули, но и от анатомо-физиологических особенностей повреждаемых тканей и органов.
Хирургическая обработка является основным методом предупреждения и ле-чения гнойно-инфекционных осложнений и создает благоприятные условия для за-живления ран. Хирургическая обработка ран может быть первичной (ПХО) или вто-ричной. В зависимости от сроков выполнения первичная обработка может быть ран-ней, отсроченной или поздней.
ПХО пулевой раны осуществляется с соблюдением общих принципов хирур-гической обработки, но имеет некоторые особенности. Она состоит из шести этапов [1].
Первый этап - рассечение раны. Проводится послойно скальпелем через от-верстия раневого канала. Рассекаются кожа в виде линейного разреза, подкожная клетчатка и фасция на таком протяжении, чтобы можно было осмотреть все слепые карманы раны. Фасция рассекается с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны.
Мышечную ткань рассекают вдоль волокон по ходу раневого канала.
Второй этап - удаление из раны свободно лежащих инородных тел и сгустков крови. Промывание раны раствором антисептика.
Третий этап - иссечение нежизнеспособных тканей (зона первичного некроза) и участков сомнительной жизнеспособности (зона вторичного некроза). Вокруг ране-вого канала иссекают узкую полоску кожи не более 3-4 мм шириной. Загрязненная подкожная жировая клетчатка иссекается достаточно широко. Поврежденные и не-жизнеспособные участки фасции удаляют, т.к. они бедны кровеносными сосудами и склоны к некрозам. Необходимо удалить нежизнеспособную мышечную ткань. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темно-бурой, мягкой, не сокраща-ется при раздражении и не кровоточит при рассечении.
Четвертый этап - операции на поврежденных органах и тканях (на магист-ральных сосудах, на грудной стенке, на органах брюшной полости и брюшной стен-ке, на костях и т.д.).
Пятый этап - дренирование раневой полости. Необходимо орошение полости раны антисептическими растворами и осуществление оттока раневого содержимого. Для этого в полость раны устанавливают и фиксируют к коже одну или несколько плотных полихлорвиниловых трубок диаметром не менее 5 мм.
Шестой этап - закрытие раны. В зашитой ране в результате нарушения крово-обращения, травматического отека и наличия остатков нежизнеспособных тканей происходит быстрый рост микрофлоры. Поэтому, как правило, первичный шов после хирургической обработки раны не накладывается. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, стенка брюшины со стороны брюшной полости, опера-ционные раны вне раневого канала. При завершении хирургической обработки по-лость раны заполняется марлевыми салфетками в виде "фитилей", смоченных анти-септическим раствором, а на кожу накладывается шов с целью неполного закрытия зияющей раны. Рекомендуется осуществление инфильтрационной новокаиновой блокады с раствором антибиотика. На рану накладывают стерильную повязку. Через 6-8 часов салфетки удаляют из-за потери их гигроскопичности.
На 4-7 день после ПХО раны, до развития грануляционной ткани, при отсутст-вии клинических признаков инфекционного воспаления накладывают первичный отсроченный шов, удаляется дренажная система. В некоторых случаях возможно на-ложение вторичного раннего шва на гранулирующую рану и через 8-15 дней после первичной обработки раны. В случае развившихся в ране осложнений проводят вто-ричную хирургическую обработку.
Опыт показывает, что правильно проведенная ПХО при пулевых ранениях животных дает возможность быстрого восстановления поврежденных тканей, если не затронуты жизненно важные органы.