Ежегодно на рынок поступает более ста наименований новых препаратов отечественных и иностранных фармацевтических фирм. Широкое использование лекарственных средств наряду с положительными моментами, имеет и негативную сторону. Стало очевидным, что возможности медикаментозной терапии ограничены и она представляется менее безопасной. Частота осложнений лекарственной терапии достигает 10-40%, причем большая часть из них связана с применением антибиотиков и иммуностимуляторов [1]. Кроме того, возрастает число животных с аллергическими состояниями, что повышает опасность применения лекарственных препаратов. В связи с этим вполне понятен возрастающий интерес практикующих врачей к не медикаментозным методам лечения, одним из которых является фотогемотера-пия.
Фотогемотерапия - это метод квантовой терапии, предусматривающий фотомодификацию крови за счет воздействия оптического излучения (ультрафиолетовых лучей, видимого света и инфракрасных лучей).
Источником оптического излучения для фотогемотерапии служат ртутные лампы и лазеры.
Применяемые в клинической практике варианты фотогемотерапии классифицируются следующим образом [2]:
1. Трансфузии фотомодифицированной крови
А) Аутотрансфузия фотомодифицированной крови (АУФОК) - обратное переливание собственной крови больного, предварительно взятой у него из вены в емкость со стабилизатором и облученной светом ртутной лампы или лазера.
Б) Реинфузия фотомодифицированной крови (РЕФОК) - обратное переливание крови больного, собранной из серозных полостей при травмах и оперативных вмешательствах и фотомодифицированной перед ретрансфузией.
В) Аллотрансфузия фотомодифицированной крови (АЛФОК) - переливание фото-модифицированной донорской крови.
2. Фотомодификация циркулирующей крови
А) Внутрисосудистая фотомодификация крови (ВФОК) - фотомодификация циркулирующей крови введением световода в вену или артерию.
Б) Экстракорпоральная фотомодификация крови (ЭФОК) - фотомодификация циркулирующей крови в кварцевой кювете, вмонтированной в экстракорпоральный вено-венозный или вено-артериальный контур.
В) Фотомодификация крови через слизи-стые оболочки и кожу.
3. Фотодинамическая гемотерапия (фотофорез) - Фотомодификация крови ультрафиолетовыми лучами при циркуляции ее в экстракорпоральном контуре после введения больному фотосенсибилизаторов для уничтожения лейкозных или опухолевых клеток.
Из всех предложенных методик фотогемотерапии, наиболее часто, в клинической практике используются АУФОК и ВФОК.
Фотогемотерапия отличается от других методов лечения большей терапев-тической широтой, быстротой проявления и длительностью лечебного эффекта. Это объясняется тем, что она на молекулярном, клеточном уровнях оказывает регулирующее действие на живой организм и влияет на патологические изменения, общие для многих заболеваний.
Биологическое действие оптического излучения на организм зависит от энергии фотона и длины его волны, причем, чем меньше длина волны, тем больше энергия воздействия.
Спектральный диапазон оптического излучения следующий:
- коротковолновое ультрафиолетовое из-лучение (КУФ) - 100-280 нм.
- средневолновое излучение ультрафиоле-та (СУФ)- 280-315 нм.
- длинноволновое излучение ультрафиоле-та (ДУФ) - 315-400 нм.
- видимый свет - 400-780 нм.
- инфракрасное излучение - более 780 нм.
Воздействие оптического излучения на биологический объект вызывает фотобиологические процессы, начинающиеся с поглощения фотона тканями организма и заканчивающиеся фотобиологическими реакциями на уровне молекул.
Энергия поглощенных фотонов перемещает электроны химических связей на более высокий энергетический уровень с увеличением общей энергии молекулы, то есть молекула возбуждается. Каждая молекула поглощает фотоны строго определенной энергии, которая соответствует энергии ее химических связей. В частности, аминокислоты поглощают фотоны с длиной волны 240-300 нм, белки - 180-310 нм, липиды - 220-240 нм, нуклеиновые кислоты - 200-315 нм, гемоглобин - 278-576 нм.
Возбужденные биомолекулы могут излучать часть поглощенной энергии (эффект фотолюминисценции) или участвовать в фотохимических реакциях (ионизации, окисления и восстановления, изомеризации, димеризации, диссоциации). Результатом этого являются структурно-функциональные изменения молекул (фотобиологические эффекты):
Характер фотобиологического эффекта зависит от длины волны (спектра) погло-щенного оптического излучения, а его интенсивность и скорость проявления - от количества поглощенных фотонов (дозы ИО) [3].
Известно, что при воздействии оптического излучения с длиной волны ме-нее 300 нм превалируют эффекты фотодеструкции и фотоинактивации, более 300 нм - фоторегуляции, более 400 нм - фотореактивации. Поэтому можно ожидать, что длинноволновый ультрафиолет и видимый свет (например, излучение гелий-неонового лазера) будут оказывать минимальное деструктивное действие и более выраженное регуляторное действие, нежели КУФ.
Кровь является многокомпонентной биологической системой, биомолекулы клеток и плазмы которой поглощают фотоны разной длины волны, поэтому спектр поглощения крови достаточно широк - 180-700 нм и более. Фотомодификация молекул мембран клеток крови и биологически активных компонентов плазмы обуславливает различные структурно-функциональные изменения.
В эритроцитах фотомодифицированной крови обнаружено сморщивание (шеддинг) части компонентов мембраны (гликокаликса), повышение проницаемости и деформируемости мембраны, снижение агрегационной способности, изменение сорбционных свойств, повышение уровня АТФ и кислородтранспортной функции.
В лейкоцитах фотомодифицированной крови выявлено изменение активности мембранных рецепторов, активация синтеза ДНК, повышение фагоцитарной активности, образование бактерицидных катионных белков, интерлейкинов, росто-стимулирующего и реологического факторов, гепарина, серотонина, гистамина и других биологически активных веществ, изменение активности иммунокомпетентных клеток.
В тромбоцитах после фотомодификации крови отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, стимуляция секреции реологического фактора и других биологически активных веществ.
В плазме фотомодифицированной крови повышается активность компле-мента, лизоцима, естественных и иммунных антител, бактерицидная и антиоксидантная активность, нормализуется протеолитическая активность, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменяются антикоа-гулянтные и фибринолитические свойства, повышаются сорбционные свойства альбу-минов [3].
Таким образом, после фотомодификации существенно меняются биологические свойства крови, она становится качественно иной гемотрансфузионной средой.
Указанные выше сдвиги в фотомодифицированной крови организма больных приводят к:
Клинический опыт в медицине показал, что применение методов фотогемотерапии значительно улучшает результаты лечения различных заболеваний, включая и сердечно-сосудистые.
Однако, в ветеринарной практике метод фотогемотерапии используется крайне редко, это связано с определенными сложностями забора крови у животных, неблагоприятными изменениями крови при ее транспортировке, использованием многоразовых кварцевых кювет, применения антикоагулянтов и обратного переливания (эксфузии) облученной крови. В качестве аппаратного обеспечения большинство врачей используют установку "Изольда" или ее модификации. К недостаткам аппаратов этой серии можно отнести ограниченную возможность изменения спектрального диапазона оптического излучения, а также использование роликового реверсивного насоса для перекачки крови. При фотогемотерапии с использованием данного метода уменьшается объем циркулирующей крови (ОЦК) в организме животного, а это при сердечно-сосудистых заболеваниях весьма рискованно.
С 1993 года в нашей клинике применяется внутрисосудистая фотомодификация крови. Для этой цели использовали кварцевый волоконный об-лучатель (ОВК-3), позволяющий осуществлять фотомодификацию крови в просвете сосуда. Аппарат состоит из блока питания и цилиндрического облучателя, внутри которого помещена лампа ДРШ-100, излучающая в диапазоне 240-800 нм. В облучатель вмонтированы сложные фокусирующие оптические устройства с разъемами для присоединения световодов. Фокусирующие устройства позволяют независимо один от другого подавать на световод три различных режима оптического излучения. Мощность оптического излучения на торце световода составляет 30-60 МВт (бактерицидный спектр УФ - 0,6-3,0 Вт\м2с; эритемная часть УФ - 52-55 Вт\м2с).
Режим "А" позволяет воздействовать на кровь частью длинноволнового ультрафиолета и видимым светом, режим "Б" дает возможность проводить фотомо-дификацию преимущественно длинноволновым излучением в сочетании с видимым светом, а в режиме "В" увеличивается интенсивность излучения в ультрафиолетовом спектре со смещением его в коротковолновую сторону.
Таким образом, в процессе одного сеанса фотогемотерапии с помощью ап-парата ОВК-3 на кровь можно воздействовать в любой последовательности оптическим излучением в вышеуказанных диапазонах. Расчет дозы излучения проводили для каждого животного индивидуально. Доза излучения, доставляемая каждой порции крови, протекающей мимо световода, зависела от скорости кровотока в сосуде. Доза оптического излучения, приходящегося на кровь, рассчитывается по формуле:
Е - энергетическая освещенность (мощ-ность лампы, Вт),
Т - время действия излучения (сек).
Внутрисосудистую фотомодификацию крови проводили по следующей методике: брали флакон с 0,9% раствором натрия хлорида и присоединяли стандартную систему типа ПК 11-05, заполняя ее по общепринятым правилам.
Стерильной иглой в резиновой части системы прокалывали отверстие, через которое проводили световод в просвет иглы так, чтобы его торец находился на уровне среза иглы. После этого, не отсоединяя иглу от системы, пунктировали магистральный сосуд и капельно (40-60 капель в минуту) вводили раствор. Убедившись, что игла в вене располагается правильно и раствор не попадает паравазально, канюлю иглы и сис-тему фиксировали лейкопластырем, оптический разъем световода присоединяли к аппарату, подготовленному к работе. В течение всей процедуры проводили инфузию раствора. По окончании сеанса фотогемотерапии отсоединяли световод от аппарата, а затем извлекали световод из системы. Далее световод обрабатывали 5 минут дезинфицирующим раствором перекиси водорода, а для хранения использовали 6% спиртовой раствор хлоргексидина.
Достоинства этой методики заключаются в том, что фотомодификацию крови можно осуществлять на фоне инфузионной терапии, не производя для этого специальную пункцию вены. Световод, стоящий в просвете иглы и не выходящий за ее пределы, постоянно омывается инфузионным раствором, не контактирует с кровью, а оптическое излучение, исходящее из торца световода, направлено всегда вдоль оси сосуда и распространяется равномерно во все стороны. Улучшению условий для распространения оптического излучения в токе крови способствует инфузируемый раствор, который является оптически прозрачной средой.
По данным нашей клиники, заболевания сердечно-сосудистой системы составляют около 5-10% от общего количества домашних животных, поступающих на прием. Из них 50% приходится на ишемию миокарда, около 30% животных поступает с диагнозом "дилятационная кардиомиопатия", и оставшиеся 20% определяют прочие заболевания сердца. В разных клиниках процент "сердечных" диагнозов будет, конечно же, различным. И это в первую очередь связано с квалификацией спе-циалистов и степенью оснащенности лечебного учреждения диагностической ап-паратурой. Многие врачи ставят диагноз "сердечная недостаточность", хотя, на наш взгляд, это симптомокомплекс, сопровождающий многие сердечные заболевания.
Клиническая диагностика симптомов сердечно-сосудистой недостаточности не является трудной. Обычно владельцы животных жалуются на быструю утомляемость своих питомцев при физических нагрузках, отмечают покашливание, одышку. При клиническом обследовании выявляются бледность слизистых оболочек с синюшным оттенком, слабый пульс или его нарушение, тахикардия, отечность век, наружных половых органов, а иногда и вздутие живота. При аускультации от-мечаются шум или галопирующий ритм сердца. Дыхание, как правило, напряжен-ное.
Наличие хотя бы одного из перечисленных признаков сердечной недостаточности обязывает лечащего врача применить инструментальные методы диагностики, а именно - рентгенографию и запись электрокардиограммы. Это позволяет не только подтвердить сердечную недостаточность, но и в большей степени определить сердечное заболевание, лежащее в основе данного процесса.
По нашим наблюдениям рентгенография является одним из объективных методов оценки формы сердца и его размеров. На рентгеновских снимках довольно четко выявляются специфические расширения камер сердца. Легко удается провести дифференциальную диагностику ряда заболеваний сердца и легких. У многих собак кашель, связанный с сердечной недостаточностью, происходит в результате давления расширенного левого предсердия сердца на бронхиальное дерево легких.
Используя электрокардиографию как метод диагностики сердечной деятель-ности, удалось добиться определения нарушений ритма, диагностировать кардио-миопатии, связанные с нарушением водно-электролитного баланса, ишемии мио-карда, определить нарушения проводимости сердечных импульсов, связанных с дистрофическими проявлениями в сердечной мышце. Электрокардиограммы записывали по общепринятой методике от конечностей (классический способ), использовали отведения по М.П. Рощевскому и модифицированные нами грудные отведе-ния.
На электрокардиограммах измеряли вольтаж зубцов, определяли их форму и направление. Ширину зубцов и длительность интервалов измеряли с помощью электрокардиографической линейки. Положение сегмента S-T по отношению к изоэлектрической линии учитывали во всех отведениях. Расчетным путем определяли частоту сердечных сокращений, систолические показатели предсердий и желудочков, коэффициент аритмичности (Ка%).
Аксонометрический анализ ЭКГ проводили с помощью девиометра в системе координат, принятой для фронтальной и сагиттальной проекций. В некоторых случаях данные ЭКГ сопоставляли с результатом рентгенографии сердца. Электрокардиограммы записывали до проведения фотогемотерапии, в момент проведения процедуры, по окончании се-анса и через 48 часов.
Исследования, проведенные на больных животных, доказали высокую эф-фективность внутрисосудистого метода фотогемотерапии при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Лечебное действие облученной крови характеризовалось улучшением самочувствия пациентов, повышением аппетита, уменьшением признаков гипоксии, улучшением периферического и коронарного кровообращения (согласно данным ЭКГ). Отмечалось увеличение содержания гемоглобина и эритроцитов в крови, существенное улучшение ее реологических свойств и микроцирку-ляции.
Внутрисосудистая фотомодификация крови обеспечивала стабильный клинический эффект, выражающийся в общестимулирующем действии процедуры на организм животного. Для получения положительного эффекта от фотогемотерапии объем облученной крови по нашим данным должен быть не менее 30-40% ОЦК животного.
Расчет времени проведения процедуры производили следующим образом: определяли ОЦК больного животного по формуле:
М - масса тела животного (кг),
К - коэффициент, рассчитанный нами, определен:
70 - для крупных,
55 - для средних,
35 - для мелких собак.
ОЦК при этом определяется в мл.
Если для фотомодификации используется латеральная вена сафена или подкожная вена плеча, средняя скорость кровотока в которой (для крупной собаки) составляет 80 мл/мин, то для облучения 30% ОЦК процедура должна длиться не менее 18 мин.
Наряду с особенностями прибора, используемого для фотогемотерапии, и объемом облучаемой крови, большое значение имеет количество сеансов и их пе-риодичность. На основе имеющегося опыта целесообразен следующий курс лече-ния: сеансы проводятся через сутки, число сеансов определяется тяжестью состояния животного и колеблется от 3-х до 7-ми на курс.
В некоторых случаях при лечении хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы при проведении 2-го сеанса фотогемотерапии отмечали обост-рение процесса. На ЭКГ депрессия сегмента S-T увеличивалась на 0,1 мВ, в моче выявляли белок. Как правило, тактика лечения не менялась, и на 3-м сеансе фотогемотерапии биохимические показатели и ЭКГ приходили в норму.
Учитывая конструктивные преимущества аппарата ОВК-3 при лечении сердечно-сосудистых заболеваний у животных, воздействовали на кровь различными спектральными диапазонами оптического излучения.
При ишемии миокарда 1-й и 2-й сеансы проводили в режиме "А"+"Б", при этом происходила преимущественно активация восстановительных процессов, обеспечивалась нормализация кислотно-щелочного равновесия, газотранспортной функции и реологических свойств крови, восстановление микроциркуляторных функций. Сеансы 3,4 и далее - в режиме "Б", в результате чего наблюдали выра-женный противовоспалительный и дезинтоксикационный эффект.
При вторичных миокардитах, связанных с присутствием вирусных и бактериальных агентов, на кровь воздействовали в режимах "Б"+"В". Фотомодификация крови в режиме "В" активизирует клеточный и гуморальный иммунитет.
При дилятационной кардиомиопатии проводили 4-6 сеансов в режимах "А", "А"+"Б", "Б". Учитывая уникальные возможности аппарата серии ОВК, для каждого пациента, в соответствии с особенностями течения заболевания, представляется возможность индивидуально подобрать режим или комбинацию режимов фотомодификации крови, что существенно повышает лечебную эффективность процедуры.
К настоящему времени накоплен клинический опыт успешного применения различных комбинаций режимов фотомодификации крови в зависимости от характера патологического процесса. А также открыты перспективы использования аппарата серии ОВК в гинекологии, хирургии, стоматологии, при лечении отитов, парапроктита и пр. Независимо от способа фотогемотерапии необходимо помнить, что только совокупность клинических и инструментальных методов диагностики сердечно-сосудистых заболеваний позволяет довольно точно поставить диагноз и назначить оптимальную тактику лечения. Причем, электрокардиографию можно рассматривать в качестве одного из методов оценки эффективности гемотерапии у домашних животных.
На, наш взгляд, фотогемотерапия может применяться в ветеринарной прак-тике в качестве самостоятельного эффективного метода лечения или входить в программу комплексной терапии больных животных.